蘇志中醫師的部落格

                                                                                               癌症中心主任．耳鼻喉科醫師 張進芳

      51 歲的王先生帶著忐忑不安的心情與面露愁容的太太，進來門診聽取上回切片的報告。當醫生點點滑鼠、看著電腦，緩緩轉身面向病患與家屬宣告確實為口腔癌。
     此時，先生臉沉不發ㄧ語，但似乎早已心裡有數。太太低聲啜泣、潸然淚下。當醫生正思索接下來如何解釋時，太太壓抑的情緒終於爆發，開始抱怨、啼哭『怎麼會這樣？嗚嗚！叫你戒檳榔，你就不聽。嗚嗚！』接著，焦急瘋狂地提問『醫生，怎麼治療？第幾期？還有救嗎？還能活多久？』這種情景，在行醫的這幾年來不斷地上演。身為主治醫師的我，卻至今依然頭痛面對這群病患。頭痛於怎麼替患者治療、怎麼減經治療的副作用、怎麼解釋病情、怎麼安撫、怎麼安排對患者及其家屬才是最好。尤其當要我回答還能活多久時？更是讓我不知所措。
      台灣口腔癌罹患率世界第一國人抽菸、喝酒、吃檳榔習慣一直戒斷不了，尤其在台灣每十位男性中就有1.5 人嚼檳榔，造成台灣口腔癌發生率於過去四十年來持續上升，目前已是全世界口腔癌罹患率最高的國家了，台灣也是全世界唯一有針對口腔癌，高風險個案長期提供全國性篩檢的國家。根據2017 年衛福部公布的資料，民國103 年全國十大癌症死亡原因中，口腔癌排名第五，且為癌症個案增加數的第四名，成長幅度皆相當大，是台灣男性所罹患的主要癌症中，發生和死亡情形增加最快者。中南部的男性之吸菸、嚼檳榔與飲酒行為比率又高於全國，導致中南部的口腔腫瘤發生率高於其他地區。根據2010 至2017 年衛福部統計，口腔癌一直位居男性死因的第四位。而此些男性青壯年族群（25 ～44 歲）屬於主要生產人口，多半在家庭中扮演經濟支柱及養兒育女的主要角色，此外口腔癌患者平均死亡年齡才只
有55 歲，比其他癌症早十歲以上，一旦罹患了此嚴重的疾病，不只影響到個人的生命及健康問題，許多病友在治療後倖存，往往因病情破壞顏面外觀不敢出門，導致求職不易、或吞嚥困難、說話口齒不清等嚴重生活功能影響，必定也會帶給社會家庭相當大的影響與衝擊。
口腔癌的診斷與分期
     一旦患者被診斷出口腔癌，醫生會安排一系列的檢查來確定癌症的分期。可能的檢查包括電腦斷層攝影、核磁共振造影、正子攝影、超音波檢查、核子醫學攝影、X 光檢查、胃鏡、血液學檢查等等。依照美國癌症醫學會(American Joint Committee on Cancer, AJCC ) 的TMN﹝原發腫瘤大小(T)、頸部淋巴結轉移之有無(N)、是否有遠隔轉移(M) ﹞分期系統，可將口腔癌分為零至四期。
第零期：即原位癌腫瘤，細胞局限在口腔黏膜上皮內。第一期：腫瘤小於或等於2 公分，且無頸部淋巴結（或遠處器官）轉移。第二期：腫瘤界於2 至4 公分之間，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。第三期：病灶大於4 公分，而不侵犯附近深層其它組織，亦無頸部淋巴結轉移；或病灶不論大小，可觸摸到同側頸部單顆小於三公分的腫大淋巴結。第四期：有以下任何一種情形，包括：腫瘤侵犯鄰近的組織( 如穿過顎骨外層、深入深層肌肉、上顎竇、皮膚)、頸部淋巴結轉移的數目超過一個（不論是在原發病灶的同側、對側或兩側都有）、對側或兩側頸部淋巴結轉移、單
側頸淋巴結已超過3 公分、已發生遠處器官轉移等。
       根據NCCN(National Comprehensive CancerNetwork) 的準則，口腔癌最主要是以手術的方式治療，包含原發腫瘤切除與同側頸部淋巴廓清術，針對頭頸部上皮細胞癌的預後因子，是否頸部淋巴轉移佔了十分重要的影響地位，所以選擇適當的頸部淋巴治療處理，也成為癌症醫療的關鍵。早期以手術或放射線治療為主；晚期的口腔癌則須合併手術和放射線治療，甚至需要加上化學治療。放射線治療及化學治療常合併使用於晚期術後的病患，或在某些情形下當成替代療法。放射線治療對於第一期及第二期小的侷限性腫瘤有效，可做為替代療法。對於第三及第四等晚期的病人，則須合併手術或化學治療。手術後如有危險因素，如：手術切口邊緣仍有殘存腫瘤細胞、淋巴結轉移（二顆以上）、淋巴結膜外侵犯、神經周圍或淋巴血管侵犯者，須行手術後放射線治療。單獨使用化學藥物治療並無法治癒口腔癌症。口腔癌化學治療主要提供以下功能，( 一) 放射線合併化學治療用於晚期、再發性、全身性轉移導致無法手術或手術失敗患者，可增加局部控制率、顯著增加病人的存活率，或提供暫時緩解、延長生命及提高生活品質的效果；( 二) 較晚期之病患，用於手術或放射線治療前後的引導性或輔助療法，可以減少部分遠處器官轉移的機會。
         由此可知，口腔癌的治療是一種多專科、多團隊的合作。包括耳鼻喉科、牙科、整形外科、放射腫瘤科、血液腫瘤科、復健科、營養師、癌症個管師、護理師團隊、社工團隊等等，即所謂客製化的整合式全人照護。口腔癌治療後，剛開始需要密切追蹤是否有腫瘤復發的情形，以確保口腔癌治療的成功；並且需要長時間追蹤，是否有上呼吸消化道第二原位癌的產生。口腔癌治療失敗的個案大多發生在治療後的前三年，因此這段期間需要較密集的追蹤檢查，一般建議的追蹤時間間隔為: 第一年: 1 至3 個月追蹤一次；第二年: 2 至4 個月；第三年: 3 至6 個月；第四和第五年: 4 至6 個月；第五年以後: 一年追蹤一次。
口腔癌的存活率
      而一般人最關心的預後情形。依國民健康署最新的統計分析，民國99 年至民國103 年國人口腔癌的五年存活率( 如表一) --- 第一期79.7%、第二期71.6%、第三
期58.8%、第四期38.9% --- 口腔癌仍高居男性十大癌症第四名。早期發現，早期治療的效果明顯優於晚期。值得注意的是，由於口腔癌患者，並不是只有口腔原發部位的黏膜接觸到致癌因子的刺激；而是整個上呼吸消化道包括咽、喉、食道都會受到致癌因子不等程度的影響，其細胞形態也會產生不同程度的變化。因此產生上呼吸消化道第二原位癌的機率也相當高。根據統計，在成功治癒口腔癌後( 即原發腫瘤部位沒有復發)，有10%-40% 的口腔癌患者，會產生上呼吸消化道第二原位癌，此第二原位癌常是造成這些口腔癌患者的主要死亡原因。因此，在口腔癌治療後，除了教育患者避免再接觸致癌因子如檳榔、香煙及酒精外，長期全方位追蹤上呼吸消化道是否有第二原位癌的產生是相當重要的。
 

2010-2014 五年期別存活率

      像這樣統計數字在許多網路或書刊中就能查到，但要醫生回答能活多久，其實相當殘酷而且不切實際。畢竟統計數字只是參考，對每個家庭而言患者都是他們唯一的丈夫、父親或兒子，每個病患都希望自己是那存活下來的奇蹟。死亡縱然可怕，但絕望更令人恐懼，與其在數字上執著，應該把精力用在積極的治療及後續的維持，更應該好好珍惜上天給予的第二人生，好好善待自己的身體、多陪伴家人，讓重生後的生命活得更有意義。