腫瘤治療科護理師             汪芸芸
前言
       隨著癌症醫學的進步,自2000年Trastu-zumab問世以來,分子標的治療簡稱標靶治療,相關的藥物如雨後春筍般不斷被研發出來,並已被廣泛使用。隨著這些藥物的普及化,許多相關的副作用也陸續被發現,當中最常見的是皮膚的副作用,其相關的症狀包括有皮膚乾燥、搔癢、痤瘡樣疹、指甲變化、手足症候群與毛髮改變等。影響所及不僅造成病人生理與心理的不適,更可能中斷病人的治療。這些藥的耐受性較好,副作用較低,但皮膚症狀卻經常困擾著病人。因此,了解皮膚副作用早期發現皮膚症狀及給予適當藥物,可以減輕其嚴重度,提昇病人生活品質。
標靶治療藥物簡介
      標靶藥物依其作用之標靶位置可分為五大類,第一類是抑制上皮生長因子之訊息傳遞,第二類是抑制血管新生的訊息傳遞,第三類是抑制蛋白溶解脢體,第四類是和癌細胞表面特殊抗原結合引發免疫反應。第五類是非上皮生長因子接受器之酪胺酸激脢抑制劑。
此外,標靶治療的原理是根據腫瘤細胞與正常細胞在細胞訊息傳遞上的差異,針對這些傳導路徑去干擾癌細胞的生長,甚至殺死癌細胞。標靶藥物的傳導路徑可分為細胞表面的接受體與細胞內訊息傳導路徑二種。
     常見之皮膚副作用皮膚症狀的發生目前研究結論大多是當標靶藥物在攻擊癌細胞的同時,也抑制了皮膚上皮生長因子接受器的正常訊息傳遞,因而引起乾燥、發炎的皮膚反應。另外,一些標的與血管新生因子相關的藥物也會影響手與腳部的微循環,有時會損害微細血管而導致手足症候群的發生。大多數的標靶治療藥物反應與治療劑量是正相關的,且程度是輕到中度,並且,在臨床上常觀察到發生皮膚副作用的病人對標靶治療有較佳的反應(Lacouture,2006)。
皮膚副作用的處置與照護
一、痤瘡樣疹
     上皮生長因子接受器阻斷劑,最常見是痤瘡性皮膚變化,在用藥後兩週開始出現相關症狀,大多出現在臉部、頭皮、頸部、前胸、後背部位,會出現丘疹。由於角質堆積,很容易阻塞毛囊,若有細菌感染,有些丘疹會變成有如青春痘般,又痛又癢的膿皰,甚至出現落髮,同時,在臉部雙眉或鼻翼會出現脫屑泛紅的脂漏性皮膚炎。若不治療,到了第四週,這一些丘疹或膿皰會結痂。
若能及時妥善處理,大多可改善,但有些人仍會有紅斑、皮膚搔癢情形。治療方面,一般以痤瘡口服或外用藥物治療,或再合併外用類固醇藥膏來治療。但發炎症狀達第三、四級時,須暫停標靶藥物,直到皮膚狀況回復至一、二級,再開始治療。
     在照護部份,主要為保持皮膚清潔,避免用手抓癢以防止感染。建議病人加強患部皮膚清潔,開始用藥就要注意皮膚去角質、濕潤保養的動作。每天仔細地清除乾裂、脫落的皮屑,可以使用蘆薈洗面乳(露)揉搓清潔皮膚,再以溫水清洗,趁水分還留在皮膚上時,緊接著擦上長效型保濕乳液 。 完 整 的皮膚保養是從去角質、清洗皮膚,到濕潤保養,才 算 完 成 。 也 要 避 免 陽 光 曝 曬 , 使 用S P F 1 5 以 上的防曬產品,戶外活動戴帽子、避免陽光直射。多 攝 取 一 些 維 持 皮 膚 健 康 的 食 物 , 例如蛋白質、水、維生素A、C、D、B1、B2、B6、菸鹼酸等,可以較快促進皮膚的再生。
       從頭皮脫落的過多皮屑,或由毛孔分泌出來的皮脂或毛髮上的附著物聚集在毛孔,併發細菌感染發炎沿著毛孔而下,到毛囊而引起毛囊炎,所以要注重頭皮清潔及治療,避免頭皮毛囊阻塞情形惡化或掉髮。治療頭皮上的膿皰,除了與皮膚膿皰的治療方式相同之外,可使用抗生素藥膏與類固醇藥膏做局部塗抹。在使用藥膏塗抹之前,先以棉棒用生理食鹽水沾濕,將膿皰、傷口仔細清潔後再擦上藥膏,棉棒要更換,避免使用同一支棉棒擦完整個頭皮上的傷口,以免重複感染。
每次塗抹藥膏前,都要去除舊藥膏及傷口分泌物,才能再擦上藥膏,達到藥物吸收的目的。以寬齒梳輕柔梳理頭髮,若有落髮則建議剪短頭髮,避免使用髮膠以及染、燙髮。保持頭皮與頭髮的清潔,勤清洗並維持乾爽,挑選溫和、能控油保濕的洗髮精。可用含煤焦油(Tar)成分的藥用洗髮精來清潔,一週最多使用三次,毛囊炎嚴重時,若必須天天洗頭,可再搭配其他非藥用洗髮精。

二、紅疹與乾燥
    紅疹與乾燥的發生原因目前是認為與標靶藥物影響上皮生長因子,造成基底細胞生長停滯與分化不完全有關。一般是在持續使用標靶藥物後第一至第四週後出現。病人皮膚變得乾燥,會產生容易剝落的麟屑,甚至出現龜裂疼痛之傷口。
      皮膚乾燥之照護,可以使用局部保濕劑、角質溶解劑,例如含10% urea或水楊酸成分等軟化角質成分的軟膏來治療。避免使用油膩的油膏以免阻塞毛細孔,反而加重毛囊炎。在清洗皮膚病灶時,不要用過熱的水或太多的香皂和沐浴乳,以免皮膚更加乾燥。另外,要做好防曬防護,避免風吹日曬,若出現皮膚炎就須要尋求皮膚科醫師協助治療了。
三、手足症候群
在臨床上,所有抗血管新生之酪胺酸脢抑制劑都可能會發生。若病人出現手足症候群應立即處理,通常出現在持續標靶治療後的前面六週,在前一、二週就會出現感覺異常及觸物痛感,接著在腳底、腳指、腳外側等受壓處會出現紅、腫、熱、痛,甚至水泡;指甲周圍會發生過度角質化;手、足部的皮膚出現乾燥、脫皮,龜裂等。當症狀嚴重時,病人會因疼痛無法拿筷子、湯匙,甚至無法走路,嚴重影響日常生活。照護方面,早期處理非常重要,重點有三:包括塗抹乳液加強保濕、控制皮膚增厚過度角化、減少手足部受力點減輕疼痛。手掌腳底可塗抹含urea成分之藥膏來軟化舊角質;適當修剪厚繭;穿氣墊鞋或軟底鞋,不要穿著太緊的鞋襪;不要讓手、足部承受太重太多的壓力,避免劇烈及長時間運動,也不要走太遠的路。若有疼痛紅腫或水泡時,此時須考慮減量或停用標靶
藥物。
四、指甲變化
       指溝炎也很常見,通常在用藥四至八週後,有些病人甚至 幾 個 月 後 才 出 現 , 手 腳 指 甲 周 圍 出
現紅腫疼痛,紅色肉芽組織增生,甚至化膿,造成出血與疼痛。有感染發炎情形時,在指甲旁的增生肉芽組織可利用化學燒灼法或電燒。指溝炎的治療通常需要幾個月的時間,若有嚴重的指甲內插,則需尋求皮膚科或外科醫師協助。
照護上應保護手足指甲避免受傷,戴綿布手套且避免穿上太緊的鞋子及襪子,選擇軟底的鞋子。保持指甲乾淨,清洗完,一定要擦乾並保持乾燥。可以使用凡士林或者護手霜來保養指甲及周圍的皮膚。若有腳指甲內插,初期未發炎時,可用溫水浸泡治療,並穿著開口式拖鞋,若有感染或發炎,必要時將指甲做部分或全部拔除。
五、毛髮改變
標靶藥物會影響皮膚毛囊,頭髮生長速度變慢,髮質會變脆,有時甚至會掉髮,有些患者會有頭髮變捲,睫毛變翹變長等現象。
結論
雖然標靶藥物作用在與腫瘤生長相關的專一標靶上,然而在某些疾病,標靶藥物仍是需要與化學治療藥物合併使用來增加治療的效果的。在面對上述皮膚相關問題時,與主治醫師討論,適時調整藥物,才能讓病人在最有效的治療下,仍擁有令人滿意的生活品質。

 

 

 

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