胸腔科主治醫師 吳昆明

前言
自從民國71年起癌症一直位居國人死亡原因的首位,癌症疾病發生的突然且大都進展迅速,常使病患及家屬衝擊非常大。肺癌及肝癌又是癌症死亡原因的兩大疾病,最近幾年肺癌超越肝癌成為癌症死亡原因的第一位。依衛生署公佈,民國98年台灣有將近八千人死於肺癌,許多名人如前立法委員盧修一、法務部長陳定南、舞蹈家羅曼菲、藝人文英皆因肺癌去世,使得大家聞肺癌色變。
      肺癌雖然不是發生率最高的癌症,卻是預後很不好的癌症,因肺癌早期少有症狀而且容易轉移,大部分肺癌被診斷時只有四分之一不到的病人可以接受手術治療,其餘大部分的病人只能接受化學治療或放射線治療,因此肺癌的長期存活率相當低,整體五年的存活率約略只有百分之十五左右,要減少因肺癌死亡的人數除了預防肺癌的發生外,也須要提高早期肺癌的診斷率,要達成此一目標除了繼續減少菸害外,也要了解不抽菸肺腺癌的成因,宣導肺部固定健康檢查,提高大 衆 對肺癌的基本認識,才能整體提升肺癌的治療品質。
肺癌簡介
簡單的說發生於肺部的惡性腫瘤統稱肺癌,它依照細胞形態可以區分為:非小細胞肺癌(NSCLC,約佔80%到90%)及小細胞肺癌
(SCLC,約佔10%到20%)。小細胞肺癌分化快進展最快,但是它對化療及電療的效果比較好,非小細胞肺癌分化較慢,疾病進展亦不似小細胞肺癌來的快。 
  而非小細胞肺癌(NSCLC)最常見的細胞型態有肺腺癌及肺鱗狀細胞癌。肺腺癌是在台灣最常見的肺癌,也是不抽菸
的女性和45歲以下的年輕人患者中最常見的類型。原發腫瘤還很小時就很容易產生轉移,常常是在有遠處轉移之後才出現臨床症狀,多由血路轉移,也容易產生肋膜積液。其中也包括罕見的支 氣 管 肺 泡 細 胞 癌 (Bronchioaveolar carcinoma ,BAC ) 。
肺鱗狀細胞癌:又稱表皮樣癌,常見於男性吸菸者,早期多為局部向外延伸的轉移,後期則經血路擴散。
小細胞肺癌 (SCLC):小細胞肺癌又稱為燕麥細胞癌。小細胞肺癌通常由吸菸引起。雖然癌細胞小,但是它們快速分裂而形成大的腫瘤。腫瘤可能擴散到淋巴結和其他器官,如腦、肝臟和骨頭。
肺癌發生時常常沒有特定症狀,肺癌的胸部症狀包括:咳嗽、喀血、胸痛、哮鳴、呼吸困難、聲帶痲痹(左側喉返神經受侵犯)、吞嚥困難(壓迫食道)、心包填塞、心律不整、肋膜積液。
肺癌之治療及標靶藥物
肺癌之治療有外科手術、放射治療和化學治療,可以單獨使用,也可以合併使用。早期的肺癌當然以開刀效果比較好,但是大部分的患者發現肺癌時已屬無法開刀之末期或因年紀過大而狀況不適開刀,常常就剩放射治療和化學治療。
在化學治療方面,以往肺癌的第一線化療藥物以順鉑等鉑類藥物為主,搭配任一種化療藥物治療如健澤、紫杉醇、溫諾平,其間療效差異不大。科學證據已經顯示,若病人健康情況允許,使用含鉑類藥物之混和治療比單獨一種藥物更能有效延長病人之壽命二至四個月。近年由於病理診斷和分子生物學進展,以肺癌細胞組織類別或其基因表現來決定肺腺癌治療方式,使病人治療成功機會大大的提高,亦是新的方向。
      現今最熱門的癌症治療首推個人化治療及標靶治療,近年來科學家發現肺癌細胞上有大量上皮生長因子受體 (epidermal growth factorreceptor,EGFR)。它有刺激癌細胞增長、轉移與抗藥性的惡性轉化能力。針對肺癌細胞特有的表面上皮生長因子受體,以小分子化合物或單株抗體加以阻斷,抑制腫瘤細胞增殖,促進癌細胞凋亡,以及抑制血管生成等,即稱之「標靶治療」。
       經大規模研究使用標靶藥物確實可以有效延長病人壽命減緩癌症復發及進展。尤其分子生物學的進步我們發現表面上皮生長因子受體若有突變時 (mutation type) , 病 人 對 標 靶 治 療 效 果 更 好 ,所以未來病人在一開始檢查出肺癌時,就可以同時對癌細胞作上皮生長因子受體突變與否之檢查,以便給臨床醫師在一開始就選擇最有效、最符合病人需求的藥物。這些作為在肺癌治療上可以說是劃時代的進步,也大舉延長這些患者的壽命。
       目前衛生署核可用在肺癌的標靶治療藥物有「艾瑞莎」(gefitinib, Iressa ® )、「得舒緩」(erlotinib, Tarceva ® ) , 兩 種 都 是 上 皮 生 長 因 子 受體的抑制劑,對肺腺癌及不抽菸的病人會產生較好的效果,尤其是表面上皮生長因子受體有突變
(mutation type) 的 這 些 患 者 。 從 今 年 六 月 開 始 ,病人若是屬於上皮生長因子受體突變(mutationtype)型,已經可以第一線使用標靶藥物來治療病人。一般來說,「標靶治療」藥物產生的副作用比一般傳統化學治療藥物小,但不是完全沒有。常見
的標靶治療藥物其副作用有皮膚紅疹、甲溝炎、毛囊炎。

案例分享
一、何先生是一位50歲的公司主管,生活一切正常。無菸酒等不良嗜好,且無家族癌症遺傳史。入院前莫名咳嗽且呼吸困難三個月,經檢查後,X光片顯示右側大量肋膜積水,診斷為肺腺癌第四期,經討論後自費使用艾瑞莎且固定經門
診追 踪 ,四年來均保持穩定!但終究肺癌復發,按原則他應該轉用傳統化療藥物,但他因聽信坊間中醫師的建議,而拒絕使用化療藥,最後因肺癌復發而往生。
二、吳先生是80歲農夫,從台東地區醫院因診斷肺炎併呼吸衰竭,家屬將其轉至本院,經檢查後亦是肺腺癌第四期併骨頭轉移,他規律地接受四個月療程的化療後因腫瘤控制不理想而申請健保標靶藥使用後,病情明顯進步,轉移的腫瘤不但消失,且精神體力明顯的改善。治療一年多來,他都能在台東鄉間過著正常生活,但老先生一直掛心著肺癌末期自己的來日不多,在一次與親人言語衝突後選擇自殺而結束一生。
由以上兩個個案,我們發現肺癌在現今有效的標靶藥物治療下,它的存活率及生活品質均比以往進步很多。但病人是一個具身心靈的個體,罹癌之後的心理變化,面對生命即將結束的恐慌,及生病前對癌症的認知,家人的支持度均會影響
病人治療的表現!這個疾病的治療是需要多團隊合作、專業的疾病控制、良好營養生活維持、一個穩定配合的心理態度及家人正向鼓勵照顧。照顧這樣的患者是需要一個優質的團隊,且有積極面對治療的患者跟家屬,才能造就更好的癌症照顧品質!
安寧照顧
  當一個人所患的病到了末期,面對生命即將結束那一刻,所有人內心都是複雜且難以接受,的確是個很大的折磨。另一方面,家屬的處境也十分艱難。家屬不得不面對一個很困難的選擇:是不是無論如何都要延續病人的生命,儘管要病人不斷忍受不必要的痛苦呢?還是應該設法讓病人在人生的最後日子 裏 維持生活素質呢?對許多人來說,安寧照顧是一種切合實際的選擇。安寧照顧的意思是:給予末期病人在感情、心靈、社交方面照顧,目的是減輕末期病人的痛苦。今天,世上大約有半數國家都有提供安寧照顧的療護。病人雖無法選擇得到那種疾病,也無法選擇那種治療對他最好。有些病人覺得,接受安寧照顧就等同放棄生存的希望;而有些家屬則覺得,安排親人接受安寧照顧,好像硬著心腸等候親人去世。其實,安寧照顧絕不是要人無可奈何地等待死亡這個終局,而是要幫助病人控制痛楚,並讓病人可以有更多時間跟家人在一起,在人生最後一段路上活得有尊嚴、有意義。此外,家屬也可以有更多機會安慰、扶持臨終的親人。
  雖然安寧照顧不能幫助末期病人痊癒,卻對一些可以治療併發症,例如肺炎、膀胱炎,很有幫助。而且一旦情況有了改變,比如說醫學界研出新療法,或併發症受到控制,病人就可以恢復常規的治療。有了專業人員的幫助及體恤,病人和家屬就更加安心,不會那麼恐懼生命要終結時所帶來的痛苦和磨難。

 

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