微創中心主任.神經外科醫師 施育彤

1. 神經細胞是我們大腦這個器官的主角; 神經膠質細胞則是負責它們信息連結,神經細胞支持以及營養提供的重要腳色。神經膠質瘤則是一種由腦部    膠質細胞長出來的腫瘤。雖然發生率不高,但是仍然算是一種常見的腦腫瘤。這一類的腫瘤依據病理顯微鏡下的分類,從良性到惡性都有,腫瘤在    手術後復發會再惡性化的機率,病人的存活率都不同,因此手術後因應各級神經膠質瘤的處理方式也不同。
2. 就臨床表現來說,會依照不同的腫瘤分布位置,病人會有不同的症狀。常見的症狀有頭痛頭暈,癲癇,或是因為腫瘤所在的位置而引起的手腳肢     體無力,顏面不協調等各種神經缺損障蔽,這些症狀也常常和中風的症狀混淆。如果有以上各種狀況的話,必須至神經內外科醫師諮詢。必要的       話,必須安排影像檢查以及後續處理。影像判斷的醫師可以依據核磁共振的影像可以判斷是否為神經膠質瘤,並且根據特徵去判斷腫瘤的級數。但   是,如果要真正診斷是否為神經膠質瘤的話,則就需要開刀去做腫瘤取樣,再將腫瘤送去請病理科專科醫師做精確診斷。現在的腫瘤醫學,已經慢   慢邁向分子醫學診斷的範疇,即使是同樣分級的腫瘤,依據不同的分子生物特徵,也可以有不同種客製化的治療,這樣的發現現在正在積極被研     究並請蓬勃發展中。所以我們可以說未來,術後的處理方式方針和病理診斷息息相關,而且未來的治療會更加的精準有效。
3. 回到神經外科的範圍,和所有腦部手術一樣,腦瘤手術需要團隊作常規性及縝密的術前規劃。隨著影像科技的進步,術前規劃的地圖可以更精          細,可以提供手術醫師更多訊息。舉例來說,因為神經膠質細胞是腦部的支持細胞,在腦中無所不在,所以在其中發生癌變的神經膠質瘤並不是一    種和正常腦組織界線分明的腫瘤,手術醫師在術中很難去分辨腫瘤和正常的神經組織,如果術前的影像可以輸入術中導航系統的話,那麼手術前作    的核磁共振特殊系列就可以在手術中引導手術醫師知道腫瘤的邊緣,一方面可以盡量切除腫瘤,另外一方面也不致於破壞周邊健康正常的腦組織。    由此可知術前影像結合導航系統對手術成功機率( 包含腫瘤切除的最大化,以及腦部神經功能的最大保護) 有很大的幫忙。另外功能性的神經影         像,可以定出語言區和運動區,藉由術前研究腫瘤和重要功能區的相對位置,我們能盡量不去傷害到珍貴的大腦功能區,這樣術後的殘疾率就會降    低。另外這樣功能性的影像也可以導航運用到腫瘤切除上,幫助在手術時很直接提醒醫師盡量不要去碰到功能區。
4. 談到不要傷害到功能區,就要提到喚醒手術。如果在手術之前就知道腫瘤在某種功能區附近,或是病人本身對於這種功能有非常大的需求( 譬如      說,鋼琴家的手指運動功能,相聲表演者的語言功能等等…),那麼在執行功能區附近的腫瘤切 除同時,可以在麻醉團隊的協助 下,讓病人在手術   中穩定地甦醒,在這樣的狀態下請病人執行特定的指令動作,並且藉由儀器去仔細確認我們手術切除區塊是否為功能區。喚醒手術是一項跨越    多醫療領域的團隊工作,要執行這樣的手術,要仰賴許多專業人士的投入才能辦到。
5. 除了功能破壞的最小化之外,神經膠質瘤手術還要追求腫瘤切除的最大化,亦即要將這種邊界和正常腦組織極難以辨別分開的腫瘤盡量移除乾          淨。我們之前講的導航手術固然有幫忙,但是那畢竟是以術前的影像數據術入導航機所執行的任務,只要取除腦瘤的過程中,腫瘤周遭組織有所偏    移的話,那麼導航就不準確了。現在有目前一種藥物(5-ALA) 以讓病人在手術之前服用。在手術進行的過程中,它會慢慢在腫瘤細胞中轉換為可在   被藍光下被激發的物質。所以在顯微鏡下我們可以看到:正常的腦就是藍色光,但是腫瘤細胞則被激發為紅色。於是原本界線不明的腫瘤,就可以    被神經外科醫師清楚辨識,並且可以在安全範圍內被盡可能的移除。另外有的手術室還配備術中核磁共振造影,在清除腫瘤的工作完成時,患者的   頭蓋骨還沒有被蓋上前,就馬上作一個核磁共振造影,如此可以馬上知道腫瘤的清除率。另外在手術清除之後,也有醫師會直接將化學治療藥物放   在腫瘤清除區,希望藉由化學藥物達到直接毒殺的作用。
6. 手術後會由病理科醫師針對取下來的腫瘤做病理學的診斷,如果發現是第一級或是第二級的腫瘤的話,那麼臨床醫師就對該病人定期施行影像追     蹤即可。但是如果是第三級或是第四級的話,則需要做後續的化學治療以及電療。針對這種惡性腫瘤,目前比較被採用的做法是在手術後四到六週    以後,開始進行口服化療合併電療。前六週會進行高頻次密集度的較低劑量TMZ 口服化療藥物加上腦部放射治療。然後在接下來的半年中,每個     月進行一次較高劑量的口服化學治療。接著開始在門診追蹤。如果作了以上治療使用TMZ 的追蹤後,很不幸地仍然有惡性腫瘤復發的情形的話,除   了考慮再手術,也可以考慮使用bevacizumab。除此之外,另外腫瘤病理報告MGMT non methylation,那麼使用TMZ 後,腫瘤在被化療毒殺之         後,有自癒機轉,預估使用TMZ 效果不好,則考慮使用bevacizumab。
7. 在一些實驗室中,也有科學家在研究目前各個機轉化療藥物合併或單獨使用對於惡性神經膠質瘤的可能,雖然受限於大腦血管障蔽和各個藥物合      併使用所產生的毒性,目前仍然沒有一個很完美的方案,但是總是在積極研究努力中! 除此之外,更有腫瘤免疫醫學以及分子醫學專家的研究投       入,相信在未來,終會有一天,惡性神經膠質瘤的病人和治療他們的醫師在一起面對病魔的時候,手上拿的是又精準又有效率的武器,那麼,現在   我們承擔的遺憾和淚水都能從肩上被移除。

 

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